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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites de fractures de l'épaule et de la hanche droites survenues lors de chutes répétées au dans un centre d'hébergement à Québec. Elle souffrait d'ostéoporose et d'un trouble neurocognitif majeur. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant aux soins prodigués, la surveillance et la prévention des chutes, ainsi que la prise en charge médicale après les chutes.
Recommandations
[R-1] évalue la qualité des soins prodigués et l’encadrement en matière de surveillance qui ont été offerts à la personne décédée dans les jours qui ont suivi ses chutes à partir du 15 avril 2024 et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients;
[R-2] révise la qualité de la prise en charge médicale de la personne décédée y compris le suivi effectué au cours des dernières semaines de sa vie et, le cas échéant, de mette en place les mesures appropriées notamment d’évaluation clinique et d’analyse lors de chute à répétition et les mesures correctives jugées appropriées, le cas échéant.
