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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée dans une résidence pour personnes âgées de Trois-Rivières à la suite d'une diminution de son état de santé consécutivement à une chute. Elle avait des troubles neurocognitifs et est tombée en se levant pour aller à la salle de bain, ce qui a entraîné une fracture de la hanche gauche et un hématome frontal. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à l'évaluation et la gestion des risques de chute chez les personnes âgées en centre d'hébergement et l'application des mesures de préventions prévues.
Recommandations
[R-1] complète le formulaire d’évaluation du risque de chute dès l’admission d’un usager au centre d’hébergement;
[R-2] inscrive dans ledit formulaire tout changement important dans l’état d’un usager et qui augmente le risque de chute durant son séjour au centre d’hébergement;
[R-3] inscrive au plan d’intervention infirmier d’un usager les mesures à mettre en place pour limiter le risque de chute.
