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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des complications médicales d'une fracture de la hanche gauche, consécutivement à une chute de sa hauteur survenue dans son milieu de vie en centre d'hébergement à Notre-Dame-de-Lourdes. Elle souffrait de troubles neurocognitifs et d'ostéoporose fracturaire. Les dernières évaluations du risque de chute dataient de 2014. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la réévaluation du risque de chute, la documentation des incidents et la mise en œuvre des mesures préventives.
Recommandations
[R-1] rappelle à tous les intervenants qui travaillent auprès de la clientèle du centre d’hébergement tous les règlements, politiques et procédures du CIUSSS de la Capitale-Nationale relatives à la prévention et la gestion des chutes;
[R-2] s’assure que les réévaluations du risque de chute des usagers soient faites par les intervenants notamment lors d’un changement dans leur condition clinique, conformément à la politique du CIUSSS de la Capitale-Nationale relative à la prévention et la gestion des chutes et de leurs conséquences;
[R-3] s’assure, auprès des intervenants, que les rapports de déclaration d’un incident ou d’un accident soient dûment remplis et versés au dossier de l’usager tel que le prescrit la Loi sur les services de santé et les services sociaux, afin de permettre leur analyse, d’identifier les situations à risque de compromettre la sécurité d’un usager à l’occasion d’une prestation de soins ou de services et mette en place des mesures correctives et préventives appropriées.
