Une femme est décédée d'embolies pulmonaires bilatérales. Elle avait des antécédents d'hypertension artérielle et de diabète de type II. Elle portait une botte orthopédique en raison d'une fracture au pied droit, ce qui restreignait sa mobilité. Elle a consulté à l'urgence pour des difficultés respiratoires, mais n'a pas reçu de traitement anticoagulant immédiat malgré des signes suggestifs d'embolie pulmonaire. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la prise en charge médicale et la gestion des anticoagulants.
[R-1] révise la qualité de la prise en charge et des soins prodigués à la personne décédée, pendant sa visite d’août 2023 et, le cas échéant, mette en place des mesures appropriées afin que la prise en charge et les soins respectent les plus hauts standards de qualité dans les services offerts aux usagers en pareilles circonstances.