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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites d'une hémorragie intracrânienne après une chute dans une résidence intermédiaire à Terrebonne. Elle présentait des antécédents de trouble neurocognitif majeur, de trouble de l’équilibre et de maladie cardiaque athérosclérotique. Les circonstances entourant le décès, notamment la gestion de sa surveillance et la documentation des incidents, soulèvent des questions quant aux soins et à l'encadrement.
Recommandations
[R-1] évalue la qualité des soins prodigués et l’encadrement en matière de surveillance qui ont été offerts à la personne concernée par la présente investigation dans les jours qui ont précédé sa chute du 9 juin 2023 et, le cas échéant, mettre en place les mesures appropriées;
[R-2] revoit la procédure mise en place par le personnel de la Résidence Marie-Rose en vue de mieux documenter les incidents ou accidents impliquant ses résidents et bénéficiaires afin de comprendre le fil des événements au niveau de l’intensité du suivi, des soins et des services offerts aux patients en pareilles circonstances.
