Détail

Rappel de l'identification de l'ostéoporose et audit des dossiers cliniques

Description de l'évènement

Un homme est décédé des suites d’une fracture de la hanche à la suite d’une chute de sa hauteur. Il souffrait d’ostéoporose, ce qui augmentait son risque de fractures. Malgré plusieurs chutes antérieures et des consultations à l’urgence, son diagnostic d’ostéoporose n’a pas été systématiquement pris en compte dans les évaluations de risque. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la documentation clinique et la prise en charge des patients atteints d’ostéoporose.

Recommandations

Que le CHU de Québec - Université Laval :

[R-1] rappelle aux professionnels concernés l’importance d’identifier un diagnostic d’ostéoporose chez les personnes à risque afin non seulement permettre une intervention précoce, mais aussi une prise en charge plus spécifique et adaptée, contribuant ainsi à réduire le risque des complications associées.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-11
Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Capitale-Nationale , pour la résidence Les Jardins Lebourgneuf :

[R-2] rappelle aux professionnels concernés l’importance d’identifier un diagnostic d’ostéoporose chez les personnes à risque afin non seulement de permettre une intervention précoce, mais aussi une prise en charge plus spécifique et adaptée, contribuant ainsi à réduire le risque des complications associées;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif
Date : 2024-12-16

[R-3] réalise un audit des procédures internes de documentation clinique à la résidence Les Jardins Lebourgneuf, en mettant l’accent sur l’exactitude des informations consignées dans le dossier clinique des usagers, notamment celui de la personne décédée et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées pour s’en assurer.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif
Date : 2024-12-16

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2024-11-04
Numéro de dossier : 2024-05173
Nom du Coroner : Samson, Arnaud
Date de décès : 2024-07-08
Catégorie de décès : Autres accidents
Sous-catégorie de décès : Chutes

Bureau du coroner

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