Une femme est décédée des suites d'une embolie pulmonaire massive causée par un thrombus à la jambe gauche à Sainte-Anne-de-Beaupré. Elle vivait seule dans une résidence pour personnes autonomes et avait des antécédents de douleurs et d'œdèmes aux jambes. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la gestion des suspicions de thrombophlébite profonde et à l'importance de l'administration rapide d'anticoagulants en cas de diagnostic retardé.
[R-1] analyse le dossier de la personne décédée et, le cas échéant, s’assure que le protocole ou la norme de soin concernant les personnes avec suspicion de thrombophlébite profonde soit connu et utilisé dans toutes ses installations, particulièrement lorsque ce diagnostic ne peut pas être confirmé rapidement et sur place.