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Rapports et recommandations
Détail
Documentation systématique des chutes et ajustement des plans thérapeutiques infirmiers
Description de l'évènement
Une femme est décédée dans un CHSLD à Sherbrooke, des suites de complications d'une fracture du col fémoral droit causée par une chute. Admise pour des troubles neurocognitifs majeurs, de l'ostéoporose et de l'hypotension orthostatique, elle a perdu l'équilibre en sortant de sa chambre. Les circonstances entourant le décès soulèvent l'importance de la documentation systématique des chutes précédentes et l'ajustement du plan thérapeutique infirmier pour garantir un suivi approprié.
Recommandations
Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l'Estrie - Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke
qui administre l'Hôpital et Centre d'hébergement de soins de longue durée (CHSLD) D'Youville :
[R-1] s’assure que le personnel infirmier documente systématiquement toutes les chutes des usagers dans le plan thérapeutique infirmier et ajuste ce plan en conséquence, afin de garantir un suivi approprié et une prise en charge optimale des usagers.
Statut de la réponse :
La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date :
2025-01-13
Informations complémentaires
Date de la recommandation :
2024-12-10
Numéro de dossier :
2024-03576
Nom du Coroner :
Drapeau, Richard
Date de décès :
2024-05-10
Catégorie de décès :
Autres accidents
Sous-catégorie de décès :
Chutes
