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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé dans un CHSLD de Thetford Mines des suites de complications d'une fracture de la hanche droite causée par une chute. Admis pour des troubles neurocognitifs majeurs et des antécédents de maladies cardiovasculaires, il a subi une première chute cinq jours avant son décès, puis une seconde le jour de son décès, entraînant une fracture de la hanche. Les circonstances soulèvent des questions quant à l'utilisation des systèmes de détection de mouvements, l'importance d'appliquer les règles de prévention et de suivi des chutes et la réévaluation des risques de chute après un évènement.
Recommandations
[R-1] assure un suivi rigoureux et diligent du plan d’action SEN_TM_2324-0364174, particulièrement en matière de prévention des chutes, notamment en ce qui concerne l’utilisation conforme des systèmes de détection de mouvements et de l’évaluation des résidents lors d’un changement de leurs conditions, ainsi que la consignation au plan thérapeutique infirmier et au plan d’intervention;
[R-2] rappelle au personnel soignant l’importance d’appliquer le Programme de prévention des chutes et le Cadre de référence sur la pratique professionnelle en interdisciplinarité du CISSS de Chaudière-Appalaches à la suite d’un changement significatif dans la condition d’un résident;
[R-3] rappelle aux intervenants l’importance que l’information consignée aux notes, aux plans de traitement et aux formulaires soit exacte, actuelle et relative aux résidents afin d’assurer la continuité, la qualité et la cohérence des soins et des services qui leur sont rendus;
[R-4] effectue une rétro-information auprès des employés impliqués en lien avec les constats présentés dans le présent rapport d’investigation.
