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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé dans un hôpital de Terrebonne des suites d'une anoxie cérébrale causée par des arrêts cardiorespiratoires secondaires à une chute. Admis pour une aggravation soudaine d'une maladie pulmonaire chronique due à une infection virale, il est retrouvé au sol à la suite d'une chute. L'utilisation du défibrillateur a été retardée en raison de l'absence de certaines pièces nécessaires. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à la disponibilité des équipements médicaux essentiels et la documentation des incidents.
Recommandations
[R-1] révise le dossier de la personne décédée en lien avec sa chute de sa hauteur à l’Hôpital Pierre-Le Gardeur et en lien avec l’absence de composantes nécessaires sur un chariot servant au code bleu et, le cas échéant, de mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances;
[R-2] rappelle à son personnel médical l’obligation légale de compléter adéquatement un rapport de déclaration d’incident ou d’accident (formulaire AH-223) dans tous les cas afin de permettre d’identifier les situations à risques et les interventions requises pour éviter qu’un évènement semblable se reproduise.
