Un homme est décédé d'un traumatisme craniocérébral consécutif à une chute à son domicile dans la région des Collines-de-l'Outaouais. La veille, il était retourné à son domicile malgré son état de faiblesse, après un séjour dans un hôpital pour de multiples problèmes de santé chroniques. Les circonstances du décès soulèvent des questionnements quant au congé obtenu de l'hôpital, la qualité de la prise en charge et des soins dispensés, notamment en ce qui concerne les divergences entre les observations du personnel soignant et celles de la famille.
[R-1] révise la qualité de la prise en charge et des soins dispensés en septembre et octobre 2024 à la personne décédée et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des usagers en pareilles circonstances.