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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé par exsanguination après s'être infligé un traumatisme cervical par arme piquante et tranchante, dans un contexte de consommation de méthamphétamine, à son domicile à Montréal. Il avait des antécédents de désordre psychotique et de consommation de substances. Les circonstances entourant le décès, notamment la gestion de sa garde préventive et la communication avec ses proches, soulèvent des questions quant aux soins et l'encadrement des patients vulnérables.
Recommandations
[R-1] revoit la conduite des professionnels ayant évalué le 4 juin 2023 la personne décédée, de même que la qualité et la pertinence des services offerts et du filet de sécurité déployé au moment du congé hospitalier afin d’éviter des décès similaires;
[R-2] rehausse et fasse mieux connaitre les protocoles en prévention du suicide et ses trajectoires de soins afin d’assurer la mise en place d’un congé hospitalier sécuritaire aux usagers vulnérables au suicide ou traversant une crise et de former en continu ses équipes de soins, incluant les médecins, en ce sens.
[R-3] crée un comité consultatif d’experts qui aura le mandat de se pencher sur la révision du cadre juridique entourant le partage des renseignements protégés par la confidentialité et le secret professionnel afin de prévenir des actes de violence et des décès par suicide;
[R-4] revoit es règles en matière de partage des renseignements protégés par la confidentialité et le secret professionnel afin de mieux prévenir des décès violents ou par suicide.
Appliquée par le ministère de la Santé et des Services sociaux
[R-5] demande à tous les établissements qu’ils aient un protocole clair assurant la mise en place d’un congé hospitalier sécuritaire pour les personnes vulnérables au suicide ou ayant traversé une crise et de les soutenir dans la mise en place de ce protocole;
[R-6] revoit les formulaires, dont celui de consentement, utilisés dans le réseau afin d’y inclure la question du partage de l’information et l’implication des proches. Un formulaire devrait également être proposé aux organismes partenaires;
[R-7] soutienne davantage ses établissements et leurs partenaires, dont les organismes communautaires, afin qu’ils mettent en place de bonnes pratiques pour impliquer les proches dans la trajectoire des soins en santé mentale, en dépendance et en prévention du suicide;
[R-8] soutienne davantage ses établissements et leurs partenaires, dont les organismes communautaires, afin qu’ils forment leurs équipes sur les bonnes pratiques pour impliquer les proches dans la trajectoire des soins en santé mentale.
