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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites d’une plaie de pression surinfectée dans un CHSLD de Gatineau. Sa condition s’était détériorée après un transfert en résidence pour aînés, où elle n’a pas reçu les soins adaptés. Un suivi inadéquat de ses plaies de pression et un manque de repositionnement ont contribué à l’aggravation de son état. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant au respect des consignes de soins par les professionnels de santé, particulièrement auprès des personnes en grande perte d'autonomie, ainsi qu'au processus de relocalisation des résidents nécessitant des soins plus avancés.
Recommandations
[R-1] dispense une formation à l’ensemble de son personnel soignant de la résidence pour aînés Riviera, notamment de façon systématique à tous les nouveaux employés, ainsi qu’au personnel du soutien à domicile, sur la prévention, la détection et le traitement des plaies de pression;
[R-2] assure un suivi et le respect des mesures mises en place à la résidence Riviera de façon pérenne.
[R-3] collaborent avec le Centre intégré de santé et de services sociaux de l’Outaouais et s’assurent que son personnel soignant suivent les formations sur la prévention, la détection et le traitement des plaies de pression.
[R-4] révise le dossier de de la personne décédée, notamment au niveau de la qualité des actes professionnels prodigués et, le cas échéant, prenne les mesures jugées nécessaires et pertinentes en vue d’une meilleure protection de la vie humaine.
[R-5] révise le dossier de la personne décédée, notamment au niveau de la qualité des actes professionnels prodigués et, le cas échéant, prenne les mesures jugées nécessaires et pertinentes en vue d’une meilleure protection de la vie humaine.
