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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites d’un syndrome de glissement secondaire à une déshydratation et une plaie de pression surinfectée à Gatineau. Son état général s'était détérioré au cours du mois précédant son hospitalisation, avec une perte de poids marquée, une diminution de l’alimentation et l’apparition d’une plaie sévère au sacrum. La présence de cette plaie n’avait pas été documentée avant son admission à l’urgence, soulevant des questions quant au suivi et aux soins reçus en résidence.
Recommandations
[R-1] assure la pérennité du Plan d’amélioration de la qualité des soins infirmiers en soutien à domicile (SAD), ainsi que des ressources non institutionnelles.
[R-2] révise le dossier de la personne décédée et, le cas échéant, prenne toutes les mesures jugées nécessaires et pertinentes en vue d’une meilleure protection de la vie humaine.
