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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites d’une hémorragie cérébrale consécutive à une chute de son lit, survenue lors de son hospitalisation à Gatineau. Malgré une prescription médicale de surveillance constante en raison de signes de confusion, il a fait deux chutes, dont une fatale. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant au respect de la surveillance constante prescrite et la gestion des chutes dans l’établissement.
Recommandations
[R-1] revoit les circonstances entourant les chutes survenues le 23 et le 24 septembre 2022 de la personne décédée et d’y apporter les mesures correctrices appropriées, s’il y a lieu;
[R-2] s’assure que des directives claires soient bien transmises à tout le personnel hospitalier concerné lorsqu’une surveillance constante d’un patient est indiquée au dossier;
[R-3] s’assure que des notes d’évolution et de suivi soient inscrites à son dossier par le personnel hospitalier exerçant la surveillance pour constater le suivi du patient et monitorer la surveillance;
[R-4] documente le dossier médical du patient lorsqu’une ordonnance médicale de surveillance constante est retirée par un médecin.
