Détail

Révision du dossier clinique et amélioration de la prise en charge en santé mentale

Description de l'évènement

Un homme est décédé des suites d’un polytraumatisme, consécutivement à une chute de plusieurs mètres d’un viaduc à Montréal. Il présentait un diagnostic de trouble bipolaire et avait consulté à plusieurs reprises à l’urgence dans les jours précédant son décès. Les circonstances du décès ne permettent pas de conclure que la chute était volontaire, mais soulèvent des questions quant à la prise en charge de personnes en crise de santé mentale.

Recommandations

Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l'Est-de-l'Île-de-Montréal, dont fait partie l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont :

[R-1] révise le dossier clinique entre le 16 et le 24 mai 2024 de la personne décédée, notamment quant aux soins prodigués et à la rédaction de notes tardives et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des usagers en pareilles circonstances.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2025-03-27
Numéro de dossier : 2024-03810
Numéro de recommandation : 6780
Nom du Coroner : Gagnon, Mélissa
Date de décès : 2024-05-20
Catégorie de décès : Autres accidents
Sous-catégorie de décès : Chutes

Bureau du coroner

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