Détail

Amélioration de la prise en charge, de la coordination des soins et de la formation contre la maltraitance envers les aînés

Description de l'évènement

Une femme est décédée des suites de complications liées à une déshydratation sévère dans un contexte de trouble neurocognitif sévère et de perte d'autonomie. Elle présentait plusieurs conditions médicales, dont la maladie d'Alzheimer, une maladie coronarienne athérosclérotique, une insuffisance cardiaque et des séquelles d'accident vasculaire cérébral. Les circonstances entourant le décès, notamment la gestion de son retour à domicile et la coordination des soins, soulèvent des questions quant aux soins et à la communication entre les différents intervenants.

Recommandations

Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l'Estrie - Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke :

[R-1] évalue la qualité des soins prodigués en 2022 à la personne décédée et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d'améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-11-08

[R-2] complète les différentes démarches entreprises pour faciliter l’accès aux échanges d’informations/d'observations contenues dans les différents dossiers médicaux d’une même personne permettant ainsi d’optimiser la coordination ou la continuité des soins ou son suivi médical et social de l’ensemble des professionnels de la santé de son groupe de soins et ce, dans l’intérêt de la personne concernée;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-11-08

[R-3] propose une formation concernant la maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité aux médecins et aux commissaires aux plaintes des différents établissements du CIUSSS de l’Estrie-CHUS;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-11-08

[R-4] évalue la possibilité de développer des mécanismes d’évaluation périodique de la capacité des aidants naturels et des mandataires à prendre soin d’une personne. Une telle démarche sous-entend qu’un aidant naturel ou un mandataire pourrait se voir relevé de son rôle en totalité ou en partie;

Statut de la réponse : La recommandation ne peut pas être appliquée
Date : 2024-11-08
Précision :

Ne correspond pas aux objectifs stratégiques établis.

[R-5] révise au sein du comité d’éthique la définition du rôle et responsabilités de chacun des intervenants auprès de cette clientèle et notamment d’inclure le rôle que peut apporter le Curateur public, les commissaires aux plaintes et les membres de la Direction de la qualité, de l’évaluation, de la performance et du partenariat; 

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-11-08

[R-6] évalue la possibilité de développer un outil de surveillance en matière de maltraitance de cette clientèle unique à l’usage de toutes les installations du CIUSSS de l’Estrie-CHUS.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-11-08

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2024-06-04
Numéro de dossier : 2022-09608
Nom du Coroner : Sainton, Gilles
Date de décès : 2022-12-03
Catégorie de décès : Causes naturelles
Sous-catégorie de décès : Décès naturel

Bureau du coroner

Logo de l'organisme