Une femme est décédée des suites de complications liées à une déshydratation sévère dans un contexte de trouble neurocognitif sévère et de perte d'autonomie. Elle présentait plusieurs conditions médicales, dont la maladie d'Alzheimer, une maladie coronarienne athérosclérotique, une insuffisance cardiaque et des séquelles d'accident vasculaire cérébral. Les circonstances entourant le décès, notamment la gestion de son retour à domicile et la coordination des soins, soulèvent des questions quant aux soins et à la communication entre les différents intervenants.
[R-1] évalue la qualité des soins prodigués en 2022 à la personne décédée et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d'améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances;
[R-2] complète les différentes démarches entreprises pour faciliter l’accès aux échanges d’informations/d'observations contenues dans les différents dossiers médicaux d’une même personne permettant ainsi d’optimiser la coordination ou la continuité des soins ou son suivi médical et social de l’ensemble des professionnels de la santé de son groupe de soins et ce, dans l’intérêt de la personne concernée;
[R-3] propose une formation concernant la maltraitance envers les aînés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité aux médecins et aux commissaires aux plaintes des différents établissements du CIUSSS de l’Estrie-CHUS;
[R-4] évalue la possibilité de développer des mécanismes d’évaluation périodique de la capacité des aidants naturels et des mandataires à prendre soin d’une personne. Une telle démarche sous-entend qu’un aidant naturel ou un mandataire pourrait se voir relevé de son rôle en totalité ou en partie;
Ne correspond pas aux objectifs stratégiques établis.
[R-5] révise au sein du comité d’éthique la définition du rôle et responsabilités de chacun des intervenants auprès de cette clientèle et notamment d’inclure le rôle que peut apporter le Curateur public, les commissaires aux plaintes et les membres de la Direction de la qualité, de l’évaluation, de la performance et du partenariat;
[R-6] évalue la possibilité de développer un outil de surveillance en matière de maltraitance de cette clientèle unique à l’usage de toutes les installations du CIUSSS de l’Estrie-CHUS.