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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites d'un traumatisme craniocérébral consécutif à une chute dans une résidence privée (RPA) pour aînés à Gatineau. Il souffrait de diverses maladies neurologiques et cardiaques, ce qui le rendait sujet aux chutes. Les circonstances entourant le décès, notamment la surveillance insuffisante et le manque de documentation des soins, soulèvent des questions quant aux soins et l'encadrement dans les RPA.
Recommandations
[R-1] ajoute à leur contrat de service avec les résidences privées pour aînés et les agences privées l’obligation aux préposés aux bénéficiaires de noter toute observation dans le dossier du bénéficiaire, et ce, à chaque quart de travail;
[R-2] élabore un guide sur les informations à consigner au dossier.
[R-3] exige aux résidences privées pour aînés (RPA) qui ont recours aux préposés aux bénéficiaires que ces derniers consignent par écrit leurs observations quant à l’état de leur patient ou toute autre observation qui peut être pertinente dans la détermination des soins requis.
[R-4] modifie la formation des préposés aux bénéficiaires et d’y inclure un volet sur la consignation de notes d’observation.
[R-5] institue un organisme (association ou autre) dédié au travail des préposés aux bénéficiaires afin d’encadrer l’exercice du métier et de standardiser la formation requise pour y accéder.
Le destinataire informe le coroner en chef que la recommandation relève de la compétence d'une autre organisation ou dépend de la décision de celle-ci
[R-6] révise le dossier de la personne décédée, d’ici six mois, notamment au niveau de la qualité des services rendus par l’infirmière-auxiliaire et, le cas échéant, de prendre toutes les mesures nécessaires et appropriées.
