Détail

Enquête publique portant sur le décès de Mme Maureen Breau et de M. Isaac Brouillard Lessard

Description de l'évènement

Dans le cadre d'une intervention policière visant l'arrestation d'un individu à Louiseville, celui-ci a réagi violemment en attaquant les policiers avec un couteau. Il a été abattu par les policiers après avoir poignardé mortellement une sergente. Les antécédents de l'homme montrent un historique de troubles mentaux et de comportements violents, souvent exacerbés par une consommation de substances psychoactives et une non-observance de son traitement médical. Il avait été jugé non criminellement responsable à plusieurs reprises et était sous mandat de la Commission d’examen des troubles mentaux (CETM). Malgré les interventions médicales et judiciaires, son suivi était fragmenté et marqué d'un manque de communication et de coordination entre les différentes équipes traitantes et les autorités judiciaires. Ces lacunes ont contribué à une évaluation inadéquate de sa dangerosité et à une gestion inefficace des risques associés à son état mental. L'importance d'inclure les familles dans le suivi et la prise de décision ainsi que le besoin de ressources d'hébergement spécialisées en psychiatrie légale ont également abordés. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions dans la gestion des risques associés aux personnes souffrant de troubles mentaux graves.

Recommandations

Que le Ministère de la Santé et des Services sociaux :

[R-1] veille à ce que soit identifié et formalisé un responsable d’hôpital, dans chaque hôpital désigné pour le suivi des individus sous le mandat de la Commission d’examen des troubles mentaux (CETM), en favorisant le modèle d’une dyade ou triade spécialisée pour les établissements universitaires et, pour les autres établissements, en prévoyant une délégation du responsable facilement accessible quotidiennement;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-2] veille à ce que le responsable de l’hôpital désigné s’assure du respect des modalités ordonnées par la CETM en confiant ce rôle de surveillance à un gestionnaire de cas qui fait partie de l’équipe traitante pour les suivis en psychiatrie propre à chaque dossier;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-3] veille à ce que tous les hôpitaux désignés se dotent d’un gestionnaire de cas (case manager) pour les suivis en psychiatrie;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-4] réduise le nombre d’hôpitaux désignés pour la prise en charge des patients en psychiatrie légale afin que les hôpitaux désignés prennent en charge un nombre suffisant de patients leur permettant de maintenir l’expertise nécessaire au suivi de cette population complexe;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-5] mène à terme, dans les meilleurs délais, les travaux sur la hiérarchisation des soins en psychiatrie légale;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-6] formalise et promeut auprès des praticiens un moyen de communication fluide pour ceux qui requiert le soutien de l’Institut national de psychiatrie légale Philippe-Pinel (INPLPP);

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-7] s’assure que les psychiatres qui œuvrent au sein des hôpitaux désignés appelés à suivre des individus sous la CETM soient informés et formés sur les leviers légaux mis à leurs dispositions;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-8] déploie des ressources d’hébergement spécialisées en psychiatrie légale pour s’assurer d’un suivi adapté aux usagers sous la CETM;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-9] prévoit un financement conséquent et récurrent permettant aux établissements désignés de compléter la mise en place des actions requises qui découleront des travaux de hiérarchisation de la psychiatrie légale;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-10] octroie le financement nécessaire afin de pérenniser l’ajout de professionnels au sein des équipes traitantes qui assurent le suivi en communauté de la clientèle qui requiert les services de psychiatrie légale;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-11] veille à ce que les travaux confiés à l’Institut québécois de réforme du droit et de la justice (IQRDJ), qui a le mandat de se pencher sur la révision du cadre juridique entourant le partage des renseignements protégés par la confidentialité et le secret professionnel entre les différents acteurs, soient complétés d’ici 2025;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-12] s’assure, le cas échéant, que la révision du cadre juridique découlant des travaux confiés à l'IQRDJ soit adoptée d’ici 2026;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-13] en obtenant la collaboration des CISSS et des CIUSSS, intensifie le déploiement des équipes de suivi intensif dans le milieu (SIM) et des équipes de soutien d’intensité variable (SIV) dans l’ensemble de la province;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-14] en obtenant la collaboration des CISSS et des CIUSSS, entame le déploiement d’équipes de suivi intensif dans le milieu de type forensique pour les cas complexes;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-15] en obtenant la collaboration des CISSS et des CIUSSS, intensifie le déploiement des Programmes pour premiers épisodes psychotiques dans l’ensemble de la province;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-16] en collaboration avec la Commission d'examen des troubles mentaux (CETM), formalisent, uniformisent et rendent obligatoire des évaluations structurées, de façon annuelle, lors de comparutions à la CETM afin de déterminer les requis thérapeutiques et de sécurité pour assurer la réadaptation dans un environnement correspondant aux besoins de la personne.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05
Que le Ministère de la Sécurité publique :

[R-17] veille à ce que soit encadrées par règlement la qualité et la quantité de formation continue obligatoire des policiers;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-16

[R-18] mandate un groupe d’étude pour produire des recommandations concernant l’établissement d’un cycle de requalification permettant aux policiers de maintenir leurs compétences et, le cas échéant, mettre en place ce cycle de requalification;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif
Date : 2024-10-16

[R-19] déploie le formulaire d’analyse du risque, au niveau de la patrouille de gendarmerie, dans tous les corps de police au Québec;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-16

[R-20] prévoit un mécanisme afin d’aviser les corps de police de l’arrivée d’un individu sur leur territoire lorsque des modalités particulières sont ordonnées par la CETM;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-16

[R-21] poursuive le déploiement des agents de liaison relevant du ministère de la Sécurité publique (MSP) en lien avec le suivi des personnes sous la CETM;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-16

[R-22] prenne les mesures requises pour que les agents de liaison relevant du MSP disposent des pouvoirs nécessaires leur permettant d’agir pour le suivi ou en cas de manquements aux modalités qui sont constatés par une personne ayant un intérêt véritable pour le patient, notamment ses proches et son équipe traitante;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-16

[R-23] en obtenant la collaboration du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), du Directeur des poursuites criminelles et pénales (DPCP) et des corps de police, s’assure que les intervenants de chacune des organisations travaillent en concertation et que la répartition du rôle et des responsabilités de chacun soit définie et comprise de tous.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-16
Que le Ministère de la Justice :

[R-24] revoit la structure du Tribunal administratif du Québec (TAQ), notamment pour que la Direction de la santé mentale (DSM), incluant la CETM au sein de la Section des affaires sociales (SAS), agisse comme un tribunal exclusif en santé mentale afin d’étendre son champ de compétences pour y inclure la gestion des lois civiles en matière de santé mentale (c.-à-d. ordonnances de soins et traitement, garde en établissement et la Loi P-38) actuellement sous le mandat de la Cour supérieure et de la Cour du Québec;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif
Date : 2024-10-16

[R-25] alloue les budgets et les ressources nécessaires de façon pérenne au DPCP pour que ce dernier puisse répondre aux demandes de formation du MSP et du MSSS, le cas échéant, et qu’il puisse assurer la présence des procureurs aux poursuites criminelles et pénales aux audiences tenues devant la CETM et aux audiences tenues devant la Cour du Québec en vertu de l’article 672.93 du Code criminel;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif
Date : 2024-10-16

[R-26] revoit les conditions et les critères de nomination des psychiatres aptes à siéger à la CETM, notamment afin qu’ils puissent à la fois siéger et continuer à suivre leur clientèle en psychiatrie.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-16
Que le Directeur des poursuites criminelles et pénales :

[R-27] requiert la présence des procureurs aux poursuites criminelles et pénales à toutes les audiences de la CETM lorsque notamment l’accusé est déclaré à haut risque, lorsque des modalités particulières devraient être ordonnées par la CETM et lorsque l’accusé représente un risque pour la sécurité du public ou de la victime;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-17

[R-28] transmette au responsable de l’hôpital et à la CETM, au moins 15 jours avant l’audience, les antécédents judiciaires à jour de l’accusé et, s’il y a lieu, le précis des faits des événements survenus dans la dernière année n’ayant pas fait l’objet d’accusations.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-17
Que la Commission d'examen des troubles mentaux :

[R-29] informe et forme les milieux hospitaliers (dont les contentieux) et les corps policiers des leviers à leurs dispositions lors d’une prise en charge d’un citoyen par la CETM.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-07
Que l' École nationale de police du Québec :

[R-30] inclut au cursus scolaire du programme initial en patrouille de gendarmerie l’enseignement du formulaire d’analyse du risque;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-11-20

[R-31] inclut, dans le programme de formation initiale en patrouille de gendarmerie, les enseignements relatifs aux interventions planifiées et non planifiées par des scénarios réalistes;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-11-20

[R-32] intègre à la formation « supervision de patrouille », l’acquisition des connaissances théoriques et des habiletés spécifiques qui permettront aux gestionnaires de la gendarmerie d’évaluer adéquatement le risque associé à une intervention planifiée et d’approuver la méthode d’intervention préconisée.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-11-20
Que la Sûreté du Québec :

[R-33] poursuive le déploiement des formations maintien des compétences en intervention policière (MCIP) et réponse à un état mental perturbé (REMP), dans les meilleurs délais, à tous les patrouilleurs, répartiteurs et sergents de poste;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-18

[R-34] mette en place des formations de compétences pratiques (simulations) et en continu, par région administrative, en désignant des mentors formés;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif
Date : 2024-10-18

[R-35] mette en place, dans les meilleurs délais, deux centres de formation multidisciplinaire principaux et au moins six centres satellites pour les MRC éloignées dédiés aux policiers de la SQ;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif
Date : 2024-10-18

[R-36] ajoute un jour supplémentaire à la formation MCIP dont les scénarios des thèmes de la désescalade et du couvreur-contact sont inclus.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-18
Que le Ministère de l'Enseignement supérieur :

[R-37] intègre aux activités d’apprentissage en formation initiale de techniques policières, en plus de la formation RCR, une formation sur les pansements hémostatiques, et ce, dès l’automne 2025.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-11-14
Que le Collège des médecins du Québec :

[R-38] rappelle les lignes directrices en matière de téléconsultation aux psychiatres.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-11

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2024-09-03
Numéro de dossier : EP2023-00287
Nom du Coroner : Kamel, Géhane
Date de décès : 2023-03-27
Catégorie de décès : Suicides, homicides
Sous-catégorie de décès : Homicides

Bureau du coroner

Logo de l'organisme