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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites de complications médicales multifactorielles consécutives à une fracture de la hanche gauche, à la suite d'une chute de sa hauteur dans un hôpital de Salaberry-de-Valleyfield. Il souffrait de plusieurs problèmes de santé, dont la maladie de Parkinson et des troubles de l'équilibre. Malgré des mesures de prévention, il a subi plusieurs chutes à l'hôpital, entraînant une fracture de la hanche et une détérioration de son état général. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la prévention des chutes et la nécessité de mesures de surveillance accrues pour les patients à risque.
Recommandations
[R-1] s’assure que des tapis sonores de détection des mouvements sont en place (sur les lits et les fauteuils) dès l’admission d’usagers à risque de chutes à l’Hôpital du Suroît;
[R-2] s’assure que les tapis sonores de détection des mouvements sont fonctionnels et activés (« armés ») à chaque quart de travail à l’Hôpital du Suroît;
[R-3] s’assure que la prescription d’une surveillance constante est mise en place en temps opportun pour assurer la sécurité de « grands chuteurs » hospitalisés à l’Hôpital du Suroît;
[R-4] remette en place le comité de prévention des chutes au CISSS de la Montérégie-Ouest afin d’améliorer la qualité et l’efficacité des interventions en prévention des chutes, notamment chez les « grands chuteurs ».
