Formulaires
Contact us
Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites de complications liées à une fracture de la hanche après une chute dans une résidence privée pour aînés (RPA) à Gatineau. Elle souffrait d'un trouble neurocognitif majeur sévère et d'ostéoporose, ce qui la rendait sujette aux fractures. Des retards dans l’évaluation de l’état de la résidente après la chute et une documentation insuffisante des observations par le personnel soignant ont été relevés. Les circonstances entourant le décès, notamment la gestion de la chute, soulèvent des questions quant aux soins et l'encadrement dans les RPA.
Recommandations
[R-1] ajoute à leur contrat de service avec les résidences privées pour aînés et les agences privées l’obligation aux préposés aux bénéficiaires de noter toute observation dans le dossier du bénéficiaire, et ce, à chaque quart de travail.
[R-2] élabore un guide sur les informations à consigner au dossier.
[R-3] modifie la formation des préposés aux bénéficiaires et d’y inclure un volet sur la consignation de notes d’observation.
[R-4] révise le dossier de la personne décédée, d’ici six mois, notamment au de la qualité des services rendus par l’infirmière-auxiliaire et, le cas échéant, de prendre toutes les mesures nécessaires appropriées.
[R-5] demande à chacun de ses préposés aux bénéficiaires d’inscrire des notes d’observation sur chaque patient/bénéficiaire à chaque quart de travail.
