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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites d'une fracture de la hanche causée par une chute accidentelle, dans un centre d’hébergement et de soins de longue durée à Baie-Comeau. Les circonstances entourant le décès incluent une première chute sans blessure apparente, suivie d'une seconde chute entraînant des blessures graves. La patiente a vu son état général se détériorer rapidement. Des questions quant à la tenue du dossier médical et la documentation des rapports de déclaration d'incidents et accidents sont soulevées.
Recommandations
[R-1] procède à l’évaluation de la qualité de la tenue du dossier de la personne concernée par la présente investigation pour la période du 18 au 19 janvier 2023 et, le cas échéant, de mettre en place des mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la tenue des dossiers afin de mieux comprendre le fil des évènements au niveau de l’intensité du suivi, des soins et des services offerts aux patients en pareilles circonstances;
[R-2] s’assure que les rapports de déclaration d’incidents/accidents soient bien remplis afin d’identifier les situations à risques et les interventions requises pour éviter qu’un événement semblable se reproduise.
