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Rapports et recommandations
Amélioration des soins psychiatriques, suivi clinique et soutien aux usagers à risque suicidaire
Description de l'évènement
Un homme est décédé d'une asphyxie à la suite d'une compression externe et volontaire des structures du cou. L'incident s'est produit à son domicile à Gatineau malgré les implications des intervenants après une série d'appels à l'Info-Social et plusieurs interventions médicales et policières en raison de propos suicidaires. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la continuité des soins en santé mentale et la communication entre les différents intervenants pour les patients présentant des risques suicidaires.
Recommandations
[R-1] révise le dossier de la personne décédée dont il est question à la présente investigation, notamment les évaluations psychiatriques du 1er janvier 2021 et du 12 février 2021 et, le cas échéant, mette en place des mesures appropriées en vue d’améliorer les soins aux patients en pareilles circonstances;
[R-2] mette en place des mesures afin d’assurer le suivi du dossier clinique et psychosocial d’un usager au personnel du département de psychiatrie à partir de la première ligne jusqu’à l’évaluation psychiatrique et lors d’une levée de la garde préventive;
[R-3] sensibilise le personnel du département de psychiatrie à la valeur ajoutée d’une communication efficiente et rapide avec les médecins traitants en clinique d’un usager qui présente des propos suicidaires;
[R-4] mette en place un mécanisme (agent liaison) qui prévoit d’orienter les usagers aux prises avec des facteurs de risques conjugaux de nature suicidaire vers des ressources spécialisées pouvant leur offrir un soutien approprié.
