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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé d'une hémorragie intracrânienne alors qu'il résidait dans une ressource intermédiaire et a été retrouvé inconscient dans son lit. Il est possible que ce saignement important ait été causé par une chute non documentée ou par un accident cérébrovasculaire. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la documentation des incidents, la maintenance des dispositifs de prévention des chutes et les soins prodigués aux résidents.
Recommandations
[R-1] révise le dossier de la personne décédée notamment sa prise en charge et les soins prodigués dans les semaines qui ont précédé son décès, et le cas échéant, mette en place des mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances;
[R-2] revoit la procédure mise en place afin de mieux documenter les incidents impliquant les résidents et bénéficiaires afin de comprendre le fil des événements au niveau de l’intensité du suivi, des soins et des services offerts aux patients en pareilles circonstances;
[R-3] s’assure que tout dispositif pouvant prévenir les chutes est en bon état de fonctionnement.
