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Détail
Description de l'évènement
Une femme a été retrouvée inanimée près de la rivière Saint-François à Ulverton, à la suite d'une noyade volontaire dans un contexte d'hypothermie. Elle était en congé pour 48 heures d'une hospitalisation pour dépression caractérisée lors de sa disparition. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la gestion des risques suicidaires et à l'implication des proches dans la trajectoire de soins.
Recommandations
[R-1] révise le dossier de la personne décédée, notamment au niveau de la qualité de l’acte médical, dans le but de s’assurer que les soins qui lui ont été prodigués au cours des mois de décembre 2023 et janvier 2024 respectaient les plus hauts standards de qualité et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées afin d’améliorer la qualité des services aux usagers en pareilles circonstances;
[R-2] mette en place, dans les plus brefs délais, les recommandations de la Direction de la qualité, de l’évaluation, de la performance et du partenariat (DQEPP) visant à faciliter l’accès aux échanges d’informations et aux observations contenues dans les différents dossiers cliniques d’un usager de l’Unité de stabilisation rapide en santé mentale (USR).
