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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites d'une exacerbation de son état de santé secondaire à une fracture de la hanche droite, en lien avec une chute survenue au dans un centre d'hébergement de Saint-Eustache. Il souffrait de la maladie de Parkinson et avait de nombreux problèmes médicaux. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la prévention des chutes, la gestion de la médication et la documentation des niveaux de soins.
Recommandations
[R-1] mette en place un système d’organisation des transferts des usagers afin de garantir que les prescriptions de départ de médicaments soient transmises sans délai au lieu de destination, par un moyen technologique efficace;
[R-2] procède à une analyse multidisciplinaire des rapports d’accidents ou incidents liés aux chutes, afin d’identifier leurs causes et d’adapter les interventions de l’ensemble du personnel en conséquence;
[R-3] procède à la réévaluation de la médication sans délai lors d’un retour d’hospitalisation d’un usager afin d’éviter toute interruption de médication auprès de ce dernier, peu importe son niveau de soins;
[R-4] révise la qualité des soins prodigués dans le dossier de la personne décédée et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité des soins des usagers en pareilles circonstances;
[R-5] documente systématiquement par écrit le niveau des soins des usagers dans leur dossier, en obtenant la signature des familles concernées pour chaque changement significatif;
[R-6] s’assure de fournir aux familles toutes les explications nécessaires à la compréhension des niveaux de soins et établisse une procédure d’accompagnement pour ce faire.
