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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée par noyade volontaire dans le Lac Osisko à Rouyn-Noranda. Elle avait été hospitalisée pour dépression majeure et trouble d'anxiété généralisé. Elle avait également des antécédents de tentatives de suicide et des idées suicidaires récurrentes. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la gestion des risques suicidaires et la distribution de médicaments en milieu psychiatrique, ainsi que la nécessité d'améliorer les pratiques d'évaluation et de suivi des patients à risque.
Recommandations
[R-1] révise la qualité de la prise en charge et des soins rendus, de janvier à juin 2024, lors de l’hospitalisation de la personne décédée et, le cas échéant, mette en place des mesures appropriées visant à améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances;
[R-2] procède à un audit post mortem sur les pratiques d’évaluations du risque suicidaire effectuées auprès de la personne décédée et, le cas échéant, prenne des mesures appropriées pour améliorer la qualité des pratiques professionnelles en matière d’évaluation du risque suicidaire chez les patients en pareilles circonstances ;
[R-3] révise le protocole de distribution de médicaments à l’unité psychiatrique de façon à prévenir l’accumulation de comprimés par les patients.
