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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé à la suite d'une fracture de la hanche causée par une chute à sa résidence à Québec. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la gestion des risques de chute, au suivi post-chute et au respect des règles en matière de tenue des dossiers des résidents dans les établissements de soins.
Recommandations
[R-1] réalise une analyse rétrospective de la gestion du risque de chute et du suivi post-chute de la personne décédée, en collaboration avec l’équipe professionnelle responsable des soins et services cliniques et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées pour éviter des décès similaires de résident;
[R-2] rappelle aux employés l’importance de mettre à jour les évaluations des risques de chutes pour chaque résident après de nouveaux évènements;
[R-3] s’assure que les rapports de déclaration d’incidents/accidents soient dûment remplis, tel que prescrit par la Loi sur la santé et les services sociaux, afin d’identifier les situations à risques et les interventions requises pour éviter qu’un événement semblable se reproduise.
