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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée à la suite d'une fracture de la hanche gauche consécutive à une chute à sa résidence pour personnes âgées à Saint-Jean-de-Matha. Bien que l'errance nocturne ait été observée depuis son arrivée en résidence, aucune modification du plan de soins n'a été faite pour mieux gérer ce risque. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questionnements quant à la réévaluation des plans de soins et à l'implication des proches dans cette démarche.
Recommandations
[R-1] diffuse le Guide de mise en œuvre du règlement concernant les modalités d’utilisation de mécanismes de surveillance par un usager hébergé dans une installation maintenue par un établissement qui exploite un centre d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD) auprès des ressources non institutionnelles (RNI) de son territoire afin que ces mécanismes soient utilisés adéquatement.
