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Description de l'évènement
Un nourrisson de deux mois est décédé à Rimouski après une détérioration rapide de son état de santé, survenue moins de huit heures après avoir reçu ses vaccins de routine. Initialement en bonne santé, il a présenté des signes de léthargie et de détresse respiratoire avant d’être conduit d’urgence à l’hôpital, où une réanimation intensive a été menée sans succès. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la gestion des réanimations néonatales et la coordination des soins en situation d'urgence.
Recommandations
[R-1] réalise un audit du processus de réanimation du 11 avril 2023 auprès du nourrisson et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge clinique en pareilles circonstances;
[R-2] réalise un audit du dossier de l’administration des médicaments auprès du nourrisson et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances;
[R-3] s’assure que la formation en réanimation néonatale et en pédiatrie avancée soit maintenue à jour pour tous les médecins appelés en service à la salle d’urgence;
[R-4] rende obligatoire et accessible une formation spécifique en gestion des deuils et en communication bienveillante aux professionnels travaillant à l’urgence.
[R-5] soumette une demande officielle au Comité consultatif sur l’évaluation de la causalité, qui relève de la Division de la surveillance de la sécurité des vaccins de l’Agence de la santé publique du Canada afin d’évaluer la présence ou l’absence d’un éventuel lien de causalité entre le décès du nourrisson et la vaccination reçue.
