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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites d’une interaction médicamenteuse dans un établissement psychiatrique de Montréal. Hospitalisé pour des troubles de santé mentale, il recevait un traitement antipsychotique impliquant plusieurs médicaments pour stabiliser son état. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions sur la prise en charge médicale, le suivi des traitements, notamment quant aux effets secondaires, et l’évaluation des cas complexes.
Recommandations
[R-1] révise la qualité de la prise en charge et des soins prodigués à la personne décédée, et le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances;
[R-2] applique le protocole de suivi de la clozapine de façon rigoureuse et documente bien au dossier médical le refus d’un patient de collaborer au suivi prévu ainsi que les impacts potentiels d’un tel refus, le cas échéant;
[R-3] sollicite régulièrement l’avis des comités interdisciplinaires en place lorsque la situation clinique d’un patient n’évolue pas de façon favorable.
