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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites d’une hémorragie cérébrale après une chute de sa hauteur survenue dans une résidence pour aînés de Sherbrooke. Elle présentait un risque accru de chute considérant son état de santé général et une chute récente à son domicile. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la documentation et au suivi des incidents en résidence, notamment l'absence de rapport officiel sur la chute, ainsi que la communication des mesures prises pour éviter de tels incidents.
Recommandations
[R-1] mette en place et diffuse la procédure de déclaration des incidents et accidents à chaque membre du personnel, conformément au Règlement sur la certification des résidences privées pour aînés, et ce, sans délai;
[R-2] s’assure qu’un formulaire d’incident ou d’accident soit rempli et consigné au dossier sans délai lorsqu’un membre du personnel constate ou est témoin d’un incident ou accident impliquant un résident;
[R-3] documente par le personnel de soin, dans le dossier du résident, les mesures mises en place pour un résident ainsi que le suivi effectué après chaque incident ou accident.
