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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites d’une hémorragie intracrânienne après une chute survenue dans un CHSLD de Châteauguay. Elle subissait fréquemment des intrusions de résidents errants, ce qui avait été signalé à plusieurs reprises. Sa chute est survenue lorsqu’une résidente désorientée est entrée dans sa chambre et l’a heurtée. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à la gestion de l’errance intrusive, l’application des mesures préventives adaptées aux résidents vulnérables et à la communication au sein de l'équipe de soins.
Recommandations
[R-1] forme, dans les plus brefs délais, ses employés œuvrant auprès d’une clientèle présentant un trouble neurocognitif et des enjeux d’errance sur le thème de la gestion et la prévention des comportements d’errance intrusive;
[R-2] s’assure que ses employés soient habilités à évaluer, gérer et prévenir efficacement et de manière sécuritaire les comportements d’errance intrusive tout en appliquant de manière optimale les outils, processus et stratégies pertinents;
[R-3] implante, dans les plus brefs délais, une combinaison additionnelle d’interventions et de dispositifs physiques, mécaniques, électroniques et environnementaux pour prévenir les comportements d’errance intrusive;
[R-4] évalue annuellement l’impact des dispositifs physiques, mécaniques, électroniques et environnementaux utilisés sur la prévention des comportements d’errance intrusive de même que la sécurité et le bien-être des usagers;
[R-5] revoit à la hausse le ratio de personnel, plus particulièrement lors des quarts de travail de soir et de nuit et lors des périodes de vacances estivales, sur les unités ayant des résidents aux besoins complexes ou présentant des comportements d’errance intrusive.
