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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé d’une hémorragie cérébrale à son domicile de Lévis quelques heures après avoir consulté l’urgence pour une douleur persistante à la tête et une otalgie. Sa pression artérielle, mesurée à un niveau très élevé au triage, n’a pas été recontrôlée ni prise en charge avant qu’il ne soit réorienté vers une clinique. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant au suivi des signes vitaux anormaux au triage.
Recommandations
[R-1] instaure, dans les plus brefs délais, une formation sur le suivi des signes vitaux hors normes pour les infirmiers et infirmières exerçant une fonction professionnelle de triage dans les salles d’urgence;
[R-2] instaure, dans les plus brefs délais, un rappel spécifique annuel ou biennal sur le suivi des signes vitaux hors normes pour les infirmiers et infirmières exerçant une fonction professionnelle de triage dans les salles d’urgence;
[R-3] instaure, dans les plus brefs délais, une procédure clinique de contrôle des signes vitaux pour les usagers ambulatoires (âgés de plus de 6 mois) qui se présentent au triage d’une des salles d’urgence sous leur gouverne pour un problème de santé jugé non urgent lorsque l’unique valeur obtenue est hors norme.
