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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée d’une pneumonie probable secondaire à une infection à la COVID-19 à Gatineau. Résidente d'une RPA en section semi-autonome, elle n’avait pas accès à une aide suffisante pour se nourrir durant son isolement, ce qui aurait pu entraîner une dénutrition et une déshydratation. Elle présentait également des plaies de pression nécessitant un suivi irrégulier. Elle a été transportée à l’hôpital à la suite d’une détérioration de son état général. Les circonstances de son décès soulèvent des questions quant aux soins en soutien à domicile et à la résidence.
Recommandations
[R-1] assure la pérennité du Plan d’amélioration de la qualité des soins infirmiers en soutien à domicile (SAD), ainsi que des ressources non institutionnelles;
[R-2] offre, sur une base récurrente, de la formation aux infirmières du SAD concernant les notes aux dossiers, notamment en ce qui a trait à la qualité de celles-ci et à leur pertinence;
[R-3] s’assure que les pratiques en soins de plaies soient optimisées en veillant à l’application systématique du programme en soins de la peau et des plaies, à l’utilisation des guides en soins de plaie et de prévention et de gestion des lésions de pression, ainsi qu’à l’emploi des outils cliniques disponibles pour évaluer la clientèle;
[R-4] maintienne les audits sur les notes des infirmières du SAD, notamment sur leur pertinence et la qualité des informations consignées.
