Détail

Révision des mesures de prévention des chutes

Description de l'évènement

Un homme est décédé des suites d’une hémorragie intracrânienne consécutivement à une chute dans un hôpital de Sherbrooke. Il avait été hospitalisé à la suite d’un accident de la route, puis opéré pour une tumeur cérébrale (glioblastome) découverte fortuitement. Malgré plusieurs signes de faiblesse, le risque de chute n’a pas été réévalué adéquatement avant l’événement. Les circonstances du décès soulèvent des questions quant à la gestion des risques et la prévention des chutes.

Recommandations

Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l'Estrie - Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, duquel relève l'Hôpital Fleurimont :

[R-1] révise la qualité des mesures de prévention des chutes qui ont été appliquées lors de l’hospitalisation du 27 septembre au 16 décembre 2023 de la personne décédée et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2025-03-27
Numéro de dossier : 2023-09501
Numéro de recommandation : 6781
Nom du Coroner : Bouchard, Nancy
Date de décès : 2023-12-17
Catégorie de décès : Autres accidents
Sous-catégorie de décès : Chutes

Bureau du coroner

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