Détail

Rappel sur la documentation des rapports d'incident ou d'accident

Description de l'évènement

Une femme est décédée des suites de complications médicales après une fracture du fémur droit causée par une chute dans un CHSLD de Gatineau. Elle souffrait d’un trouble neurocognitif sévère, d’ostéoporose et présentait un risque élevé de chute. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à la documentation des incidents pour permettre une analyse efficace des événements.

Recommandations

Que le Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Outaouais, dont fait partie le Centre d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) Lionel-Émond :

[R-1] rappelle à tout le personnel l’importance de compléter exhaustivement les rapports d’incident ou d’accident (formulaire AH-223) dans le but de permettre une analyse efficace des évènements et d’apporter les correctifs requis, le cas échéant.

Statut de la réponse : En attente d'une réponse

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2025-03-31
Numéro de dossier : 2024-09318
Numéro de recommandation : 6785
Nom du Coroner : Thériault, Geneviève
Date de décès : 2024-12-07
Catégorie de décès : Autres accidents
Sous-catégorie de décès : Chutes

Bureau du coroner

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