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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites de complications médicales après une fracture de la hanche causée par une chute à sa résidence privée pour aînés à Québec. Elle était atteinte d’un trouble neurocognitif majeur et prenait un traitement anticoagulant. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la documentation clinique et à la gestion des incidents au sein de la résidence.
Recommandations
[R-1] réalise un audit des procédures internes de documentation clinique, en mettant l’accent sur l’exactitude des informations consignées dans le dossier clinique des résidents, notamment celui de la personne décédée et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées pour s’en assurer;
[R-2] s’assure qu’un formulaire d’incident ou d’accident soit rempli, consigné et analysé au dossier sans délai lorsqu’un membre du personnel constate où est témoin d’un incident ou accident impliquant un résident;
[R-3] documente dans le dossier du résident, les mesures mises en place pour un résident ainsi que le suivi effectué après chaque incident ou accident.
