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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites d’un infarctus rénal causé par une thrombose aiguë de l’artère rénale gauche, dans un contexte d’arrêt involontaire de son traitement anticoagulant préventif, dans un CHSLD de Saint-Georges. Elle présentait de multiples comorbidités, incluant un trouble neurocognitif majeur et une fibrillation auriculaire chronique. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant à la gestion des prescriptions de médication et l’administration des médicaments en hébergement.
Recommandations
[R-1] révise l’acte pharmaceutique en lien avec le monitorage des prescriptions de médication au CHSLD du Séminaire, sous la responsabilité de la Direction médicale et des services professionnels de cet établissement;
[R-2] révise la gestion de dossier et le suivi des prescriptions de médication, notamment les feuilles d’administration de la médication (FADM) au CHSLD du Séminaire, sous la responsabilité de la Direction des soins infirmiers de cet établissement;
[R-3] élabore et mette en œuvre un plan d’amélioration visant à renforcer la vigilance dans l’administration des médicaments, à la lumière des circonstances entourant le décès visé par la présente investigation, et applique les correctifs nécessaires, le cas échéant, afin de prévenir toute récidive.
