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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée dans un CHSLD de Montréal par asphyxie traumatique liée à l’utilisation d’une ceinture pelvienne comme mesure de contrôle. Après un glissement dans un fauteuil roulant, elle est demeurée retenue par la ceinture. Aucun protocole formel ou surveillance adéquate pour l’usage de cette mesure n’a été documenté. Ces circonstances mettent en lumière l’importance de renforcer les pratiques entourant l’utilisation des mesures de contrôle en milieu de soins de longue durée.
Recommandations
[R-1] révise la qualité des soins prodigués à la personne décédée au mois d’octobre 2023 en lien avec l’utilisation d’une mesure de contrôle et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances.
