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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites d'une exacerbation de ses comorbidités et d'un saignement intracrânien, secondaire à une chute dans une résidence intermédiaire à Terrebonne. Il présentait un trouble neurocognitif majeur, une haute tension artérielle, une dyslipidémie et un trouble de l'équilibre. Les circonstances entourant le décès, notamment la gestion de la chute et la documentation des incidents, soulèvent des questions quant aux soins et de l'encadrement.
Recommandations
[R-1] éclaircisse les circonstances entourant l’accompagnement de la personne décédée lors de la chute de sa hauteur survenue le 25 novembre 2023 et d’y apporter les mesures correctrices appropriées, le cas échéant;
[R-2] procède aux correctifs nécessaires pour que les rapports de déclaration de tout incident/accident qui crée (ou qui aurait pu créer) des conséquences graves pour l’usager soient dûment remplis tel que prescrit par la Loi afin de permettre d’identifier les situations à risque et les interventions requises pour éviter qu’un évènement semblable se reproduise.
