Une femme est décédée des suites d'une noyade après une immersion volontaire dans les eaux de la rivière Mistassini au Lac Saint-Jean. Elle souffrait de troubles anxio-dépressifs avec idéations suicidaires et avait consulté son médecin de famille la veille de son décès. Les circonstances entourant le décès, notamment la gestion de son suivi médical et social, soulèvent des questions quant à la prise en charge des patients en détresse psychologique et la nécessité d'un soutien plus intensif pour prévenir de tels événements.
[R-1] révise la qualité des actes professionnels et du suivi médical dans ce dossier et, le cas échéant, de mettre en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances.