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Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des suites d'une intoxication à la morphine dans une résidence privée pour aînés à Lévis. Elle souffrait d'une maladie neurodégénérative grave et son état se dégradait progressivement. L'administration de médicament a conduit à une concentration toxique de morphine dans son sang, provoquant une dépression respiratoire. Les circonstances entourant le décès, notamment la gestion des narcotiques et la rédaction des notes infirmières, soulèvent des questions quant à la sécurité des résidents et aux soins prodigués.
Recommandations
[R-1] évalue la qualité de l’acte professionnel posé auprès de la personne décédée à la Maison Louise-Élisabeth de Lévis et, le cas échéant, de mettre en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients.
[R-2] procèdent à la révision des directives concernant la gestion des narcotiques et, le cas échéant, mettent en place les mesures appropriées afin de renforcer la sécurité en ce qui concerne l’entreposage et la gestion des narcotiques;
[R-3] révise la qualité des notes inscrites dans le dossier des usagers par le personnel infirmier et prennent les mesures nécessaires pour que les informations qui s’y retrouvent reflètent l’exactitude des soins à prodiguer au patient afin d’assurer sa sécurité et prévenir ainsi la récurrence d’un tel événement.
