Un homme est décédé des suites de complications médicales à la suite d'une chute dans une résidence privée pour aînés à Québec. Il souffrait d'un trouble neurocognitif majeur et était à risque de chute. Après plusieurs chutes et hospitalisations, une fracture du coccyx fut diagnostiquée, son état s'est détérioré. Les circonstances entourant le décès, notamment la coordination insuffisante entre les équipes de soutien à domicile et de liaison lors de son retour de l'hôpital, soulèvent des questions quant à la prise en charge des patients âgés et vulnérables.
[R-1] revoit le processus concernant l’échange d’informations utiles entre l’équipe de liaison et l’équipe du soutien à domicile lorsqu’un usager quitte un centre hospitalier et réintègre une ressource intermédiaire et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité de la prise en charge des patients en pareilles circonstances.