Détail

Analyse de l'hospitalisation et renforcement des interventions pour prévenir les chutes

Description de l'évènement

Une femme est décédée des suites de complications médicales consécutives à une chute survenue à un hôpital de Montréal. Elle souffrait de plusieurs conditions médicales, notamment cardiaques et neurocognitives. Les circonstances entourant le décès, notamment les chutes répétées pendant son hospitalisation et la gestion de son risque de chutes, soulèvent des questions quant aux soins et la sécurité des patients.

Recommandations

Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal , dont fait partie l'Hôpital Notre-Dame :

[R-1] procède à une analyse exhaustive de l’hospitalisation du 23 juillet au 12 août 2023 de la personne décédée et, le cas échéant, mette en place les mesures appropriées en vue d’améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-08-29

[R-2] renforce les interventions lorsqu’un usager chute en milieu hospitalier par des actions supplémentaires en matière d’évaluation et de prévention des chutes.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-08-29

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2024-07-08
Numéro de dossier : 2023-06030
Nom du Coroner : Godin, Julie-Kim
Date de décès : 2023-08-12
Catégorie de décès : Autres accidents
Sous-catégorie de décès : Chutes

Bureau du coroner

Logo de l'organisme