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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée à La Sarre des complications liées à des fractures de la hanche gauche et du fémur droit. Ces blessures résultent de deux chutes survenues dans un contexte de confusion et de trouble neurocognitif majeur. Une des chutes est survenue alors que des mesures de prévention des chutes, recommandées par un professionnel de la santé, n’avaient pas été appliquées. Les circonstances entourant le décès soulèvent des questions quant au respect systématique des recommandations médicales et aux mesures de prévention des chutes en milieu de soins.
Recommandations
[R-1] révise la qualité des mesures de prévention des chutes qui ont été appliquées lors de la soirée et de la nuit du 22 au 23 décembre 2023 et d’apporter les correctifs nécessaires;
[R-2] s’assure que les recommandations des professionnels de la santé soient systématiquement appliquées.
