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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites d'une asphyxie par obstruction des voies respiratoires supérieures dans un centre de ressource transitoire temporaire de Montréal. Il présentait un trouble de déglutition et un risque d’étouffement connus. Les circonstances entourant le décès, notamment le manque de surveillance adéquate et les délais dans l'intervention d'urgence, soulèvent des questions quant à l'évaluation des besoins des usagers, la collaboration et le partage d'information entre les équipes ainsi que la gestion des situations d'urgence pour assurer la sécurité des usagers.
Recommandations
[R-1] revoit son processus d’admission au sein de ses ressources d’établissement transitoire (RTT) afin de mieux évaluer les conditions et besoins des usagers, de mettre en place les mesures requises et d’assurer la sécurité de ses usagers;
[R-2] améliore les mécanismes de collaboration, de partage d’information et de suivi entre les RTT et les équipes traitantes afin que les préoccupations et les demandes des équipes des RTT soient traitées en temps opportun;
[R-3] revoit les directives en situation de code bleu au sein de ses RTT et de veiller à ce qu’elles soient maitrisées et appliquées.
