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Détail
Description de l'évènement
Un homme est décédé des suites d'un surdosage accidentel de médicaments administré dans un contexte de soins de fin de vie à son domicile à Saint-Guillaume. Il souffrait de plusieurs comorbidités et une quantité plus élevée de médicaments lui a été administrée en raison d'une mauvaise transcription des doses. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à la vigilance dans l'administration des médicaments et la nécessité de mettre en place des processus robustes de vérifications multiples.
Recommandations
[R-1] élabore et mette en œuvre un plan d’amélioration de la vigilance dans l’administration médicamenteuse, à la suite d’une erreur survenue le 15 juin 2022 et d’appliquer les correctifs requis le cas échéant pour éviter une récidive;
[R-2] sensibilise ses membres à être vigilant en présence d’une ordonnance de médicaments inhabituels contenant un ou plusieurs médicaments à niveau d’alerte élevé (par-exemple : les analgésiques narcotiques);
[R-3] demande à ses membres de mettre en place un processus robuste de vérifications multiples impliquant différentes personnes dans les cas ci-dessus mentionnés.
