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Rapports et recommandations
Détail
Description de l'évènement
Une femme est décédée des complications associées à une fracture déplacée de la colonne cervicale. Elle avait chuté dans les escaliers de son domicile et avait été retrouvée par un proche plusieurs heures plus tard. Elle a été hospitalisée et son état a rapidement évolué vers une paralysie. Elle a été ensuite transféré dans un hôpital à Québec pour une intervention neurochirurgicale où des complications, dont une pneumonie, ont conduit à son décès. Les circonstances soulèvent des questions quant à l'application des protocoles d'intervention préhospitalière.
Recommandations
[R-1] évalue les interventions préhospitalières effectuées auprès de la personne décédée en lien avec l’application du protocole d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires (2023) notamment la « restriction des mouvements spinaux ». Le cas échéant, recommander des mesures appropriées afin d’améliorer la qualité des interventions préhospitalières dans de telles circonstances;
[R-2] révise la qualité des soins prodigués lors de l’évaluation et du suivi clinique de la personne décédée, le 1er avril 2024, d’abord aux urgences, puis après son admission à l’Hôpital de Chandler, avant l’apparition de sa paralysie. Le cas échéant, prendre les mesures appropriées afin d’améliorer la qualité de l’exercice professionnel dans de telles circonstances.
