Détail

Enquête publique sur le décès de Mme Amélie Champagne

Description de l'évènement

Une jeune femme décède à la suite d’un polytraumatisme contondant consécutif à une précipitation volontaire dans le vide, à Montréal. Les circonstances entourant le décès révèlent que la femme souffrait de divers symptômes physiques et mentaux depuis plusieurs années, dont des préoccupations relatives à la maladie de Lyme. Elle avait consulté de nombreux professionnels de la santé sans obtenir de diagnostic clair ni de traitement efficace, ce qui a contribué à son errance médicale et à sa détresse psychologique. Malgré des tentatives de prise en charge dans le réseau public et par des cliniques privées, elle n'a pas reçu le soutien nécessaire pour stabiliser son état. Plusieurs enjeux ont été soulevés notamment des délais d'attente prolongés pour les consultations en infectiologie, une prise en charge fragmentée des symptômes physiques et mentaux ainsi que des problématiques liées à la sectorisation et aux directives en matière de soins en santé mentale. Les circonstances entourant le décès soulèvent des préoccupations quant à la coordination et la communication entre les différents intervenants du système de santé, la prise en charge des problèmes de santé mentale et la mise en place de filets de sécurité adéquats.

 

Recommandations

Que le Ministère de la Santé et des Services sociaux :

[R-1] développe des trajectoires de soins performantes afin de permettre aux usagers ayant un diagnostic soupçonné ou avéré de maladie de Lyme (incluant les co-infections ou les symptômes persistants) d’avoir accès en temps opportun à une prise en charge diagnostique et thérapeutique;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-2] élargisse et harmonise le mandat et les critères d’admission au réseau de cliniques spécialisées afin que les patients (enfants et adultes) pour qui un diagnostic de maladie de Lyme (incluant les co-infections ou les symptômes persistants) est soupçonné ou avéré puissent être facilement et promptement pris en charge;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif
Date : 2024-12-05

[R-3] mette en place un système permettant d’évaluer périodiquement les performances (incluant les délais) de ses trajectoires de soins pour la maladie de Lyme (incluant les co-infections ou les symptômes persistants) afin d’adapter utilement les services;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-4] déploie de nouvelles actions adaptées aux jeunes filles, aux adolescentes et aux jeunes femmes afin de soulager leur détresse et prévenir les idées et comportements suicidaires;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05

[R-5] mette en place un cadre de référence pour étudier de manière structurée, par exemple sous forme d’audit, les tentatives et suicides des usagers ayant demandé ou reçu des soins ou services du réseau de la santé;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif
Date : 2024-12-05

[R-6] sensibilise les dirigeants de ses installations de santé à l’importance d’améliorer constamment l’aménagement des urgences et unités psychiatriques afin de répondre aux besoins des usagers et veiller au respect de ses orientations;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05
Précision :

Sera mise en œuvre par Santé Québec

[R-7] mette en place un plan d’action afin de prévenir toute forme de sectorisation et les transferts interhospitaliers (et inter urgences) pour des motifs géographiques qui s’inscrivent dans un contexte de manifestations suicidaires ou de problèmes aigus en santé mentale;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05
Précision :

Sera mise en œuvre par Santé Québec

[R-8] documente les circonstances et motifs de transferts interhospitaliers (et inter urgences) pour les usagers présentant des problématiques de santé mentale ou des manifestations suicidaires et adapte ses orientations et directives conséquemment;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05
Précision :

Sera mise en œuvre par Santé Québec

[R-9] améliore à court terme les moyens de communication et processus de référencement (incluant le vocabulaire, l’évaluation de la priorisation, les délais et l’information à acheminer) aux guichets et mécanismes d’accès en santé mentale et mesure leur impact.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif
Date : 2024-12-05

[R-11] mette en place des nouvelles actions afin de s’assurer que les médecins œuvrant plus particulièrement auprès de patients présentant des problèmes de santé mentale ou des manifestations suicidaires communiquent et traitent leurs patients avec dignité, compassion, courtoisie et bienveillance, quelles que soient les circonstances.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-12-05
Que l' Association des médecins microbiologistes et infectiologues du Québec :

[R-10] sensibilise et forme davantage leurs membres aux enjeux psychologiques rencontrés par les patients ayant un diagnostic soupçonné ou avéré de diagnostic de maladie de Lyme (incluant les co-infections ou les symptômes persistants) afin d’intervenir utilement et de prévenir des comportements suicidaires.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-11-13
Que la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec :

[R-10] sensibilise et forme davantage leurs membres aux enjeux psychologiques rencontrés par les patients ayant un diagnostic soupçonné ou avéré de diagnostic de maladie de Lyme (incluant les co-infections ou les symptômes persistants) afin d’intervenir utilement et de prévenir des comportements suicidaires.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-17
Que le Collège des médecins du Québec :

[R-10] sensibilise et forme davantage leurs membres aux enjeux psychologiques rencontrés par les patients ayant un diagnostic soupçonné ou avéré de diagnostic de maladie de Lyme (incluant les co-infections ou les symptômes persistants) afin d’intervenir utilement et de prévenir des comportements suicidaires.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-11

[R-11] mette en place des nouvelles actions afin de s’assurer que les médecins œuvrant plus particulièrement auprès de patients présentant des problèmes de santé mentale ou des manifestations suicidaires communiquent et traitent leurs patients avec dignité, compassion, courtoisie et bienveillance, quelles que soient les circonstances.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif
Date : 2024-10-11

[R-12] révise la qualité de la pratique et des gestes posés par la naturopathe qui est intervenue en 2022 auprès de la personne décédée, dans une perspective d’amélioration des pratiques et de protection du public;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-11

[R-13] révise la qualité de la conduite professionnelle et déontologique des médecins en clinique privée qui ont suivi en 2022 la personne décédée, plus particulièrement en lien avec leur attitude, la qualité de la communication, l’évaluation, le traitement et le suivi de l’état de santé physique et psychologique de la personne décédée, dans une perspective d’amélioration des pratiques et de protection du public;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-11

[R-14]  révise la qualité de la conduite professionnelle et déontologique des médecins psychiatres de l’Institut universitaire en santé mentale Douglas et de l’Hôtel-Dieu de Sherbrooke qui sont intervenus en septembre 2022 auprès de la personne décédée, plus particulièrement en lien avec la qualité de la communication, le transfert, la mise en place d’un congé sécuritaire et l’implication des proches, dans une perspective d’amélioration des pratiques et de protection du public.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-11
Que l' Association des médecins psychiatres du Québec :

[R-11] mette en place des nouvelles actions afin de s’assurer que les médecins œuvrant plus particulièrement auprès de patients présentant des problèmes de santé mentale ou des manifestations suicidaires communiquent et traitent leurs patients avec dignité, compassion, courtoisie et bienveillance, quelles que soient les circonstances.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-07
Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l'Estrie - Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke :

[R-15] réalise, dans un délai d’un an, un bilan de leurs réflexions et des actions à mettre en place en lien avec l’amélioration de l’aménagement de leurs urgences psychiatriques afin de les rendre plus accueillantes et adaptées aux besoins des usagers;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-24

[R-16] mette en place des actions afin de prévenir toute forme de sectorisation et les transferts interhospitaliers (et inter urgences) pour des motifs géographiques qui s’inscrivent dans un contexte de manifestations suicidaires ou de problèmes aigus en santé mentale;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-24

[R-17] déploie des nouvelles mesures afin de s’assurer qu’un congé sécuritaire soit mis en place par leurs médecins et leurs résidents pour tous les usagers vulnérables au suicide ou ayant traversé un épisode aigu en lien avec une problématique de santé mentale;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-24

[R-18] accroisse la création de liens entre leurs médecins et les organismes communautaires afin que les services de crise et en prévention du suicide soient utilisés de manière optimale, plus particulièrement dans l’élaboration d’un plan de sécurité lors d’un congé de l’hôpital.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-24
Que le Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de l'Ouest-de-l'Île-de-Montréal :

[R-15] réalise, dans un délai d’un an, un bilan de leurs réflexions et des actions à mettre en place en lien avec l’amélioration de l’aménagement de leurs urgences psychiatriques afin de les rendre plus accueillantes et adaptées aux besoins des usagers;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée, avec des adaptations ou des mesures alternatives permettant d’atteindre le même objectif
Date : 2024-10-26

[R-16] mette en place des actions afin de prévenir toute forme de sectorisation et les transferts interhospitaliers (et inter urgences) pour des motifs géographiques qui s’inscrivent dans un contexte de manifestations suicidaires ou de problèmes aigus en santé mentale;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-26

[R-17] déploie des nouvelles mesures afin de s’assurer qu’un congé sécuritaire soit mis en place par leurs médecins et leurs résidents pour tous les usagers vulnérables au suicide ou ayant traversé un épisode aigu en lien avec une problématique de santé mentale;

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-26

[R-18] accroisse la création de liens entre leurs médecins et les organismes communautaires afin que les services de crise et en prévention du suicide soient utilisés de manière optimale, plus particulièrement dans l’élaboration d’un plan de sécurité lors d’un congé de l’hôpital.

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-26

[R-19] mette en place des solutions et une procédure pour qu’un patient ayant traversé un épisode aigu de santé mentale ou une crise suicidaire puisse recevoir la médication qui lui est prescrite pour le soulager avant son départ de l’urgence (même en l’absence d’hospitalisation).

Statut de la réponse : La recommandation est ou sera appliquée intégralement
Date : 2024-10-26

Informations complémentaires

Date de la recommandation : 2024-09-10
Numéro de dossier : EP2022-00283
Nom du Coroner : Godin, Julie-Kim
Date de décès : 2022-09-11
Catégorie de décès : Suicides, homicides
Sous-catégorie de décès : Suicides

Bureau du coroner

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